::: APNA - Asociación Peruana de Psicotearpia Psicoanalítica de Niños y Adolescentes

Nuevos aportes en la técnica de la psicoterapia psicoanalítica de niños y adolescentes
Mesa: Aspectos técnicos en relación a casos clínicos
2 de setiembre del 2006

Elvira Soto de Dupuy

“La gran paradoja, la gran tragedia de la terminación del análisis es que debe terminar en el momento en que se ha convertido en provechoso y creativo; pero un logro fundamental de la maduración es justamente que uno se hago cargo del paso del tiempo, y con ello del apremio de acabar la tarea que tenemos entre manos, solicitados por otras del futuro.” (Etchegoyen, H. 1986)

PEn el presente trabajo pretendo hacer una breve revisión de algunos aportes sobre la finalización del proceso terapéutico, tema fundamental en la técnica que aún despierta controversias.

Voy a centrarme en el trabajo clínico con niños. Presentaré además una viñeta de un niño de 8 años, con la finalidad de reflexionar sobre la manera particular en que me pidió terminar su terapia; que tenía relación con aspectos de su historia temprana y de su motivo de consulta.

Freud inicia su artículo de Análisis Terminable e Interminable (1937), así: “La experiencia nos ha enseñado que la terapia psicoanalítica, o sea, el librar a un ser humano de sus síntomas neuróticos, de sus inhibiciones y anormalidades de carácter, es un trabajo largo”.

Más adelante dice: “Las elucidaciones sobre el problema técnico del modo en que se podría apresurar el lento decurso de un análisis nos llevan ahora a otra cuestión de más profundo interés, a saber: Si existe un término natural para cada análisis, si en general es posible llevar un análisis a un término tal”. Y luego propone ponerse de acuerdo sobre lo que significa “final o término de un análisis”.

Etchegoyen, en su libro Los fundamentos de la técnica psicoanalítica (1986) plantea que “el análisis como proceso de desarrollo no termina, lo que termina es la relación con el analista, justamente en el momento en que el analizado cree (y el analista lo apoya) que puede seguir solo su camino, cumplidos ya los objetivos que inicialmente se plantearon; y en estos debe incluirse la idea de que la tarea va a continuar a cargo del propio analizado.”

Estos dos autores hacen referencia a la finalización del análisis de adultos pero la mayoría de sus postulados se aplican también al análisis de niños. Por ejemplo, los referidos a la fuerza constitucional de los instintos o a la modificación del yo, como dos de los elementos decisivos a tener en cuenta antes de empezar esa última etapa del análisis. Aunque en el análisis de niños se enfatiza la importancia de las fuerzas evolutivas. Pero de hecho, al igual que en el análisis de adultos habrá factores que lo harán terminable o interminable.

Freud (1937) afirma “el análisis permite al yo maduro, y fortalecido, revisar estas viejas represiones, con el resultado de que algunas son eliminadas mientras que otras son aceptadas pero reconstruidas con un material más sólido”. Lo cual es también aplicable al yo menos maduro del niño.

Vemos pues que hablar del proceso de terminación de un análisis lleva necesariamente a pensar en los objetivos del mismo. Análisis en el que el analista tiene que tomar en cuenta que el paciente, cuando es un niño, pasa por una sucesión rápida de etapas de desarrollo, transformaciones, crisis y ansiedades que deben ser contenidas y analizadas.

En el caso del análisis infantil Pearson (1972), que parafrasea a Freud, dice: “es importante la ‘domesticación del instinto’ que lo pone en ‘en armonía con el yo’ y lo hace accesible a la influencia de otras tendencias del yo, que ya no buscan una satisfacción independiente. “

Melanie Klein en su libro El psicoanalisis de niños ( 1974) propone que el niño, en la terapia psicoanalítica, “tiene la capacidad de representar su inconsciente en forma directa, y experimentar así, no solo una abreacción emocional de mayores alcances, sino realmente vivir la situación original en su análisis, de modo que con ayuda de la interpretación sus fijaciones pueden hallar solución en forma considerable.” . Más adelante afirma: “El análisis ayuda mucho a fortificar el yo, hasta ahora débil, del niño y ayuda a su desarrollo, aliviando el peso excesivo de su superyo, que presiona sobre él más severamente que sobre el yo del adulto”

Anna Freud (1945) menciona que la “neurosis infantil desaparece siempre que el movimiento progresivo normal de la libido es lo bastante fuerte como para eliminar la represión y la fijación neuróticas”.

Ody (1995) afirma que “la finalidad de la cura de un niño…no es tanto haber ‘analizado todo’, como haber podido ayudar a ese niño a adquirir un cierto modo de funcionar. Las huellas de su experiencia le permitirán, si lleva a cabo un trabajo analítico siendo adulto, continuar ésta de manera diferente…(y) elaborar contenidos que anteriormente se encontraban fuera de su alcance”.

Otras autoras Mallo de Asman, Lidia Scalaub y colaboradoras (1988) plantean que “un objetivo de primer orden es el logro del insight, entendiendo sus efectos en la disminución de las disociaciones lo que promueve una mayor cohesión de la personalidad. Afirman, citando a Rosembluth (1968) un insight no es “una posesión de una vez y para siempre, sino un cambio de actitud mental del niño…una creciente capacidad para el insight, que es la internalización de un objeto predispuesto o buscador de insight”. Sería la capacidad que otros autores denominan de auto análisis que el paciente va interiorizando a lo largo del proceso.

Pearson (1972) menciona “algunos criterios para la terminación del análisis de los niños:

Un punto central en la psicoterapia de juego es que si bien está centrada en el niño como paciente, para el inicio del proceso terapéutico, el desarrollo del mismo y para su terminación, es imprescindible la participación y el acuerdo con los padres, al menos de uno, a diferencia del trabajo con adultos en que el asunto se tramita solo entre el analista y el paciente. Etchegoyen (1986) postula que siempre debe ser el paciente el que plantee el tema de la terminación. En cambio en el trabajo con niños, algunas veces el niño lo plantea pero la mayoría, son los padres los que preguntan y presionan para dar por terminado el proceso terapéutico.

Es fundamental tratar de entender con los padres lo que está sucediendo para disuadirlos; de lo contrario esta situación llevará a lo que Mallo de Asman y colaboradoras (1988) han denominado el “forzamiento de la finalización” que puede aparecer como una identificación en el niño con el deseo de los padres de interferir la continuidad del tratamiento como resultado de las transferencias colaterales en las que coexisten, en los padres, una actitud reparatoria, que los llevó a buscar ayuda para su niño con sentimientos de celos, rivalidad, envidia, que dan lugar a movimientos transferenciales con el analista y con la situación de analisis que son difícilmente abordables diría yo, en el marco estable del setting analítico infantil.

En otra oportunidad quisiera profundizar en un trabajo que presenté(1), sobre una niña de 5 años, en que se dio claramente esta situación, detrás del pretexto del padre de que “como ya se había cumplido un año de tratamiento y la niña estaba muy bien, ya era suficiente”; además del costo que tenía. Decisión que tuvo consecuencias negativas para la niña pero que felizmente pudieron ser elaboradas y revertidas cuando regresó, un año después, por insistencia de la madre. Esto último solo fue posible luego de trabajar con el padre aspectos transgeneracionales de la relación con su propio padre, que fueron las que lo llevaron, de manera inconsciente, a interferir e interrumpir el proceso terapéutico de su hijita.

Para poder iniciar el proceso de terminación tiene que haber, en términos ideales, un acuerdo entre los criterios que maneja el terapeuta, con los de los padres y el niño.

El planteamiento de cuál es el momento indicado implica, como lo afirman muchos autores, ciertos criterios o indicadores de que la terapia o análisis alcanzó los objetivos, que para el caso de niños difieren en algo de los considerados para adultos, pero en ambos casos tendrán relación con los postulados teóricos.

Anna Freud (1970) afirma: “Si retrocedemos hasta las razones que indican por qué es aconsejable el análisis en un niño, la respuesta al conjunto de interrogantes sobre la terminación parece engañosamente simple. Los niños necesitan urgentemente una terapia analítica cuando su desarrollo progresivo normal ha visto detenida o aminorada significativamente su marcha, ya sea debido a una formación sintomática, una actividad defensiva excesiva, una angustia sin defensas, una regresión masiva o cualquier otro motivo. De esto se desprende que ellos deben ser considerados curados tan pronto como las fuerzas evolutivas hayan sido liberadas nuevamente y estén listas para asumir el control. Pero a pesar de lo atractiva que resulta esta solución en la teoría, en la práctica no es tan fácil determinar el momento preciso en que se está produciendo este cambio en la personalidad del niño ni sobre que parte de su estructura está operando.”

Luria (1988) menciona que “Es necesario evaluar la evolución de las pulsiones, el dominio de las fases, la distribución de la libido, las relaciones objetales y la agresión. ¿Está libre de conflictos el funcionamiento? ¿Los mecanismos de defensa son adecuados para la edad del niño? ¿Interfieren éstos con la resolución final de la transferencia y la obtención del insight? ¿Tiene el niño la capacidad de funcionar incluso bajo el stress?¨.

Es esperable que en el proceso de terminación se iintervengan no solo el proceso terapéutico del niño sino también los caracteres, expectativas y conflictos de los padres. También las expectativas y personalidad del terapeuta.

Es importante para iniciar la terminación, como afirmaba líneas arriba, el consenso entre padres y terapeuta pero también es fundamental que el niño sienta que es el momento adecuado para ésta. En mi experiencia, generalmente, el niño lo plantea de manera espontánea, ya sea a través de su juego o a través de preguntas directas tales como ¿y hasta cuando voy a seguir viniendo? o ¿cuándo voy a terminar con la psicóloga? o ¿y cuando yo deje de venir qué vas a hacer con mi caja? o ¿va a venir otro niño en este horario?, cuando ya se siente preparado para iniciar esta etapa.

Generalmente, antes de este tipo de preguntas, ya hemos tenido una serie de indicios de que el momento de la terminación se acerca tanto a través del material clínico del niño como de comentarios de los padres. Es ahí entonces que empezaremos a evaluar los indicadores arriba mencionados.

Rickman (en Etchegoyen), toma como un indicador importante el fin de semana, en el análisis de adultos, en cuanto mide la forma en que el analizado maneja la angustia de separación. En niños, se usa con frecuencia las vacaciones como un elemento de realidad, pero no solamente para medir el impacto de la angustia de separación sino también como un indicio de la manera en que el niño se desarrolla y desenvuelve sin el apoyo terapéutico, durante ese período. Siempre les digo a los papás que las vacaciones nos ofrecen una oportunidad para saber cuán consolidados están los objetivos de la terapia.

Una vez logrado el acuerdo en base a los indicios y los indicadores se planteará al niño la posibilidad de la finalización del proceso, mencionándole las razones, que también hemos conversado con sus papás. Es importante registrar ahí que tipo de reacciones observamos en él: Desde respuestas maniacas “mejor, así ya no tengo que venir”, otras de pena, o de temor, etc. Todas ellas habrá que irlas entendiendo y trabajando no solo en función al proceso terapéutico del niño y su historia, sino también en función al motivo de consulta que lo trajo a terapia y de los otros síntomas que pudieran haber aparecido en algún momento.

Es fundamental que la terminación sea paulatina, de manera que se puedan trabajar todas las angustias y sentimientos que esa situación de separación va a suscitar: angustias depresivas, de separación y pérdida, temor de quedarse sin el apoyo del terapeuta o analista.

Se le planteará al niño la manera de terminar, si es que no ha preguntado sobre ésta, ya sea de manera directa o a través de sus juegos, sueños o asociaciones. Explicándole que nos iremos despidiendo poco a poco, a lo largo de varias semanas o meses. Hay autores que hablan de dos o tres meses. Pero según el caso del niño y su historia será necesario un período más largo de terminación. Le platearemos la fecha y en cada sesión le vamos avisando cuántas nos faltan. Se le anuncia también que el terminar no significa que nunca nos volvamos a ver, ya que queda la posibilidad abierta de que él venga alguna vez si lo necesita.

Pearson (1972) afirma que durante la fase final del análisis “es posible que de modo transitorio se reexperimente toda la neurosis o partes de ella. Hay que darse el tiempo necesario para elaborar estas manifestaciones. Hay que tener en cuenta además que casi siempre las reacciones del niño ante la finalización del análisis se manifestarán en la transferencia; con frecuencia solo se podrá ayudar al niño a resolver esos viejos conflictos tratando la transferencia.”

Es posible que haga revivir en el niño otras separaciones que haya experimentado en su vida, que se reactive el temor fóbico a quedarse solo, sin protección, lo que puede marcar un poco el destino de esa terminación.

Sandler y colab. (1983) dicen al respecto: “En el análisis de los niños, las experiencias del paciente de estar abandonado, descuidado o separado de la madre desempeñan un rol importante en sus reacciones ante la terminación. La necesidad de elaborar estas respuestas y defensas contra la pérdida de un objeto constituye una parte integral del trabajo de terminación en el análisis de niños. Ello requiere trabajar también el problema de la resolución de los vínculos de transferencia, además del vínculo con el objeto real”.

De alguna manera es necesario hacer un proceso de duelo y aunque el niño sepa que el terapeuta seguirá ahí, con frecuencia “tiende a desarrollar mecanismos de negación para evitar los sentimientos penosos que despierta en él la separación de un objeto significativo” (Mallo et al, 1988). Hay una mayor preocupación por cómo seguir adelante y con quién contará para ser ayudado a modular sus emociones y contrastar sus fantasías… Esto se relaciona directamente con que si bien un niño establece fenómenos transferenciales, sigue dependiendo de los adultos significativos que atienden sus necesidades vitales y afectivas y, en el mejor de los casos, son continente en los momentos difíciles del desarrollo”. Obviamente, cuanto más experiencias de desamparo o separaciones traumáticas haya tenido el niño, le será más difícil el duelo de concluir su terapia.

Etchegoyen (1986) afirma que es un duelo necesario. Annie Reich (citada por el mismo autor) señala que “la terminación del análisis conlleva una doble pérdida, transferencial y real. Aquella es inevitable, ya que aún en el análisis más logrado siempre quedan restos de transferencia y nunca termina por extinción como quería Ferenczi. Junto a esa pérdida por los objetos transferidos de la infancia, el analizado pierde al analista mismo, al analista en persona. Una relación que se prolongó mucho tiempo y que llegó a alcanzar un alto grado de intimidad y confianza no puede dejarse sin pena. Teniendo en cuenta la magnitud de esta doble pérdida, ella aconseja fijar la fecha de terminación anticipadamente y por varios meses.”

Hay colegas que piensan que es útil hacer coincidir la terminación con el final del año, tomándolo como metáfora de una etapa que termina y otra que el paciente empezará de manera más autónoma. Esto es importante porque es esperable que durante el proceso de terminación aparezca en el niño la duda sobre ‘si podrá ahora él solo’, que debe también ser elaborada con el niño a lo largo de esas sesiones, explorando sus fantasías y temores pero también sus recursos yoicos.

En ese sentido la idea planteada por varios autores del follow up o seguimiento, con sus diversas variantes, es interesante. A partir de mi experiencia considero que a los niños les da mucha tranquilidad para empezar esta nueva etapa. También a los padres. No hay una sola manera de abordar estas entrevistas de seguimiento. Hay autores como Pearson (1972) que plantean que tienen la finalidad de evaluar periódicamente el desarrollo progresivo de la libido y del yo: A un niño de pre latencia se le plantea que durante los años de latencia verá al analista de cuando en cuando y que puede llamarlo o hacer que lo llamen los padres cuando sea necesario. En el caso del latente se plantearía algo parecido pero aplicado al momento de la adolescencia: lo cual puede ser particularmente importante en la pubertad, cuando pueden reaparecer transitoriamente antiguos conflictos como producto de la eclosión de fuerzas instintivas, por los cambios biológicos.

Personalmente, pienso que además de plantear algo programado, se trata de que el niño sepa que uno sigue a disposición de él, para cuando él lo considere necesario. No solo tomarán este ofrecimiento por las razones propias del desarrollo y los conflictos que éste conlleva sino cuando aparecen situaciones familiares que de alguna forma les ‘han movido el piso’: Nacimiento de hermanos, situaciones de duelo o separación al interior de la familia, mudanzas de país, etc. Saben que tienen la oportunidad de venir a hablar, con alguien con quien ya tienen un vínculo de confianza, acerca de los sentimientos, fantasías, temores o ansiedades que esta nueva situación ha provocado en ellos. A veces es suficiente con una sola sesión; en otras, será necesario evaluar el número de sesiones de acuerdo a las circunstancias y al pedido del niño.

Recuerdo una niña con la que terminé un proceso terapéutico cuando tenía 7 años. Desde que era pequeñita sus padres habían vivido separados, porque el padre poco tiempo después del nacimiento de la niña tuvo una depresión severa y luego, una crisis psicótica que lo inhabilitó. Como parte del trabajo terapéutico se elaboró con ella todos estos aspectos e incluso se la acompaño en el proceso de divorcio de los padres. Ella pidió regresar a los 11 años cuando su mamá estaba a punto de contraer un nuevo matrimonio. Fue suficiente para ella un par de sesiones.

A los padres de niños más pequeños les doy la oportunidad de llamarme dos o tres meses después de haber concluido el proceso de terminación para informarme como va el niño y si es que lo desean, verlo una vez más. Para la mayoría de ellos basta con la llamada. Otros, no toman esa opción. Algunos necesitan volver una vez más: Un paciente de 5 años, al que ví durante un año y medio, para el cual fue particularmente doloroso el proceso de terminación porque sus padres por razones de trabajo viajaban juntos con mucha frecuencia, lo que le producía intensos sentimientos de abandono y rabia. Con él y sus padres debimos evaluar hasta en tres oportunidades si era el momento adecuado para plantear la terminación, a pesar de que los objetivos terapéuticos habían sido razonablemente alcanzados. Con él fue necesario prolongar la etapa de finalización. El si tomó la opción de venir, dos meses después, una vez más, tomando mi ofrecimiento. Entendimos juntos que esta necesidad tenía relación con la ausencia aunque transitoria, pero frecuente, de sus padres, que viajaban por trabajo. Pienso, que necesitó comprobar que yo estaba ahí por si él me necesitaba alguna vez durante esos viajes, que ahora manejaba bastante bien, pero que en otra época fueron causa de angustia de separación. Un año después, la mamá me llamó a hacerme una consulta acerca del nido para el hermanito y pude saber que mi ex paciente iba bien en su proceso de desarrollo.

Con respecto a las oportunidades de follow up, Etchegoyen (1986) menciona que pueden ser espontáneas, cuando el analizado –o los padres del niño, como en este caso-, se comunican con el terapeuta; accidentales, por ejemplo, a través de un encuentro casual o de la mención de la persona que nos lo derivó y, por último, las programadas, que son las que mencioné líneas arriba.

Material clínico:
Hace muchos años ví a Iñigo un niño que vino a la consulta traído por los padres, cuando estaba a punto de cumplir 6 años, porque estaba teniendo serios problemas de conducta en el colegio: no obedecía a la profesora, agredía a otros niños, perdía el control con frecuencia. En el colegio estaban muy preocupados y estaban a punto de ponerle matrícula condicional.

Desde bebé tenía ciertas conductas que me hicieron pensar en defensas de tipo obsesivo frente a angustias muy tempranas: No toleraba ponerse ni tener cerca un determinado tipo de ropa (que tuviera en la textura o confección cosas que fueran duras o sobresalieran). Con los padres pudimos encontrar en su historia temprana (neonatal), elementos que hacían pensar que éstas eran defensas frente a angustias de muerte y a interferencias en la ‘primera mirada’ de la madre(2) (Haudenschild, 2006) que dificultaron su capacidad de contención emocional y de reverie: la gravedad de un primo hermano de Iñigo que nació prematuramente, una semana antes que él, y que durante dos meses estuvo en riesgo de muerte y, luego, de quedar ciego por la incubadora). Esto hizo que estos padres se debatieran entre sentimientos de felicidad por el nacimiento de su hijo, la culpa porque el suyo nació sano, la preocupación e incertidumbre por el primito y la rabia porque éste, al nacer prematuramente, ’le arrebató’ el lugar que Iñigo debió ocupar dentro de la familia paterna, restando así espacio para la alegría e ilusión. Ocasionando una falla en el estado de preocupación maternal primaria y por consiguiente en el sostén emocional (Winnicott) que le pudo brindar su mamá a Iñigo. Además, ambos padres estuvieron sometidos a un exceso de ansiedad, en una etapa de alta vulnerabilidad, aspectos que Raphael Leff (2005) relaciona con dificultades emocionales y comportamentales cuando el niño llega a los 4 años.

Luego, el niño vivió una serie de circunstancias familiares que fueron causa de una nueva angustia de muerte y de fantasías de daño (vinculadas a enfermedades y accidentes del padre, amenazas terroristas, etc.). Además, el papá, por su trabajo, pasaba media semana en el extranjero y media semana en Lima, lo que le creaba sentimientos de inestabilidad e inseguridad al niño. Además, el niño ha tenido varias caídas y un accidente que fue vivido con angustia de castración.

Propuse como hipótesis que la conducta del niño era expresión de esas angustias tan intensas y de la conversión de lo pasivo en activo y de identificación con el agresor; mecanismos a través de los cuales intentaba expresar y manejar experiencias en que había sido sujeto de maltratos y humillaciones por un grupo de amiguitos de su barrio.

En la evaluación pude ver que era un niño muy talentoso y sensible, pero que tenía una fuerte inhibición en el área de la expresión de sus afectos y en su capacidad de jugar, y también una marcada dificultad para el manejo de sus impulsos agresivos.

Trabajamos casi dos años, dos veces por semana; luego durante 8 meses bajamos a una vez por semana porque las cosas iban mejor y se habían mudado muy lejos de mi consultorio. Pasado ese tiempo, tanto el niño como los padres empezaron a preguntarme cuándo sería el momento de terminar ya que lo veían bastante bien. Antes de llegar a un acuerdo entre los padres, el niño y yo como terapeuta, lo fuimos conversando y evaluando en varias oportunidades, hablando del significado de la terminación, cómo se debía dar en términos ideales, qué implicancias podía tener para el niño y la familia, cuáles eran los indicadores que me hacían pensar que era un buen momento para plantear el inicio de la terminación.

En las vacaciones de julio, viajaron al lugar en que el padre trabajaba, donde pasaron juntos tres semanas, tiempo durante el cual ‘todo fue muy bien’. Esto fue tomado por mi como una suerte de ‘test de realidad’ acerca de la manera en que el niño había podido vivir y procesar la separación de su terapeuta. Más aún, había podido disfrutar ese tiempo sin que le afectara el que sea un lugar nuevo, como ocurría antes. Le anuncié, entonces, luego de algunas sesiones de reencuentro, que ya podíamos empezar a despedirnos y que lo haríamos cuando él se sintiera listo. Recordándole su pedido y mencionándole las razones por las que lo habíamos acordado así con sus papás.

Tres semanas después Iñigo me pidió entrar a su sesión con su mamá “porque todo el camino habían venido hablando de la despedida y él quería decirme algunas cosas que le daban miedo”. Me hizo también una propuesta: “Quiero empezar a despedirme, pero lo quiero hacer de a pocos, porque así podré probar cómo me va”. Indago cuál es su temor y me dice: “tengo miedo de volver a perder el control y que en colegio me pongan nuevamente un ‘demérito’. Quiero venir todos los miércoles hasta fin de mes (como lo veníamos haciendo) y después quiero que tengamos dos sesiones si, una no”. Y en eso estuvimos hasta despedirnos. Me hizo pensar, en ese momento, en la propuesta de terminación de Ferenczi, que es como un proceso de extinción casi natural.

Le señalé, de a pocos, su temor a quedarse sin apoyo, la duda acerca de si él podría manejar las situaciones difíciles que se le presenten. Le planteé también que su temor era natural después de tanto tiempo de trabajar juntos, pero que quizás no se trataba de tener el control sino de poder modular esos impulsos que él sentía que se le escapaban antes sin control. También le dije que seguramente estaba tan contento con todo lo que había ido recuperando: amigos, espacio y capacidad para jugar, buenas notas, disfrute, etc. que cuánto miedo tenía que esos logros no se mantengan o se puedan perder. Agregué, más adelante, que quizás su pregunta era ¿si todo esto que habíamos ido logrando juntos se iba a mantener o si en el momento que nos despidamos iba a desaparecer? (Creo que haciendo alusión no solo a cuánto me tenía incorporada en términos de constancia objetal sino también a si esa experiencia de ‘autocontención’ que había logrado formaba parte de él o no.

Recuerdo que me pareció importante que en esas sesiones habló de sus temores, de las ansiedades de separación, de la dependencia y el temor a la independencia, también de su pena porque disfrutaba mucho sus sesiones. Si bien en el momento que yo registro este material clínico aún no había aparecido la rabia por el abandono, Iñigo empezaba a planificar lo que podría aprender en esa hora que le quedará libre: saxofón. Este dato es interesante ya que uno de sus logros durante la terapia, fue descubrir su talento para la música. Llegó a formar parte, en su colegio, de un grupo que toca piano y de otro, que toca cajón, instrumento este último que trajo varias veces a sus sesiones y que yo relacioné con la manera en que el modulaba su fuerza para lograr ritmos y sonidos armónicos. Empezó también a planear entrenar futbol, en su club, en el verano y fantaseaba con ser parte del equipo de su categoría.

Todas estas nuevas habilidades mejoraron mucho su autoestima y lo hicieron sentirse mejor entre sus compañeros y amigos; y en el contexto del vínculo terapéutico me sirvieron a modo de metáfora (el cajón, el piano y el futbol), para hablarle de la terminación en relación a su proceso y a su motivo de consulta. Le dije que al inicio, cada vez que se sentía muy molesto o asustado era como que la fuerza se le escapaba sin saber bien cuándo, dónde, contra quién y por qué, tal como lo habíamos conversado antes; que eso no era porque él quisiera que fuera así sino porque estaba muy cargado y no encontraba otra manera de sacar todo eso fuera. Pero que en el camino, al conversar y jugar juntos, él había ido encontrando otras maneras de sacar y usar su fuerza (le puse varios ejemplos de material de sus sesiones en que a través del juego fue creando la noción de contención, como por ejemplo la construcción de una cancha de jockey en que construyó los bordes con cerámica). Igual que en su colegio, con sus amigos, con el futbol y la música. Que ahora él ya podía modular y dirigir su fuerza, ya sea para la música (cuando tocaba el piano o el cajón, experiencias que relató muchas veces en sus sesiones, con orgullo) o para meter y tapar goles.

Él escuchó pensativo y me respondió: ‘Si. El otro día estábamos jugando un partido y un amigo me golpeó fuerte en la espalda, pero me di cuenta que no era foul y no le hice nada porque fue de casualidad. Pero la vez pasada, que me agarré a patadas en el santo, fue por defenderme (haciendo alusión a un relato de una sesión pasada)’. Yo solo asentí y le hablé de lo importante que es poder diferenciar un juego, de un ataque del cual, además, se pudo defender, sacando su agresión de manera adecuada.

Pienso que con este niño, según el relato de los padres y el material que trajo él mismo en sus sesiones, se cumplían varias de las condiciones en que coinciden los teóricos para iniciar un proceso de terminación:

- Los síntomas habían remitido: Podía redirigir y modular sus impulsos. Vimos además con los papás que este objetivo cumplido ya tenía un tiempo considerable.

- Había recuperado la capacidad de jugar solo, con su hermano y con niños de su edad.
- Los papás dicen que en ese momento se despertaba feliz y lo sentían tranquilo, relajado.

- En sus sesiones podía hablar de lo que sentía, transmitir sus experiencias, jugar y sobre todo desplegar una gran capacidad creativa de la cual disfrutó mucho y se sentía muy orgulloso (hacía trabajos manuales, generalmente cargados de significado, que él mismo inventaba y llamaba proyectos).

- Había mejorado su capacidad de conocerse a si mismo y de poder anticipar situaciones que le podrían causar frustración y desencadenar su furia, para evitarlas o enfrentarlas de otra manera. También podía diferenciar cuáles de las respuestas de sus amigos, eran parte del juego y cuáles, un ataque frente al cual hay que responder, defenderse o evitar. Antes, a todo respondía con una agresión física. Lograba Integrar mejor sus afectos y sus impulsos.

- Apreciaba mucho la actitud empática y el apoyo que había tenido de sus padres, de su tutora, de la psicóloga del colegio y de su terapeuta y lo verbalizaba. Decía: “es que ya me conocen”, pero creo que también hacía alusión a que él también ya se conocía mejor y sabía cuáles eran las causas que lo llevaban a actuar.

- Había disminuido el sadismo de sus impulsos y tenía un super yo más benevolente.

- También sus expectativas sobre sí mismo eran más cercanas a la realidad y sus logros habían permitido mejorar su autoestima.

- Si bien, por esa época, todavía había incidentes en el colegio y, con seguridad, los seguiría habiendo, la frecuencia y la cualidad de los mismos había variado radicalmente. Su capacidad de tolerancia había aumentado significativamente.

- También había hecho un duelo por ese grupo de amigos del barrio, con los que sabía que, por lo menos por un tiempo, sería difícil mantener una amistad, porque era un grupo sin límites, que lo rechazaban por ser más chico y ‘lo cogían de punto’. Empezó a planear estrategias alternativas para el verano, junto con sus padres.

- Había disminuido la angustia y la culpa y había dejado lugar a la capacidad de reparar y a la creatividad, que son dos aspectos que resalta Winnicott como señal de una mayor integración yoica.

- Había aparecido, por último, un elemento que yo considero muy importante como señal: la gratitud.

Etchegoyen (1986) afirma que “no se trata de que desaparezcan por completo (las angustias) sino que se puedan manejar y enfrentar”...”lo que está mal es negar la angustia, proyectarla o actuarla”.

Es importante mencionar que todos estos logros fueron recogidos de manera espontánea (a través del material en las sesiones del niño) e indirectamente, a través de los padres, psicóloga del colegio o profesoras del niño con quienes, en este caso, mantuve un contacto cercano. El cual fue importante, en especial al inicio del tratamiento, ya que Iñigo percibió un grupo de adultos trabajando en equipo para ayudarlo a salir adelante. En especial, una profesora del colegio, particularmente empática fue una suerte de ‘yo auxiliar’ para él y cumplió un rol fundamental en su recuperación.

Para terminar quiero referirme brevemente a las posturas diferentes que hay entre diversos profesionales con respecto al material de la caja de juego que el niño ha venido usando durante todo el proceso terapéutico. Hay quienes postulan que el niño debe dejar todo; otros, -postura con la que me identifico-, le ofrecen la posibilidad de elegir y llevarse tres cosas de su caja en la sesión de despedida. Las que eligen, muchas veces, permiten recordar momentos importantes del proceso terapéutico, volver a mirar sus dibujos, recordar diferentes juegos, etc. Aquello que eligen a veces va cambiando a lo largo del proceso de finalización y generalmente tiene un significado especial para el niño dentro del vínculo terapéutico, por lo que da la posibilidad de nombrar esos aspectos y elaborar la separación que conlleva toda finalización pero también lo que ‘se lleva’ internalizado del proceso terapéutico. Los objetos que deja le permitirán ir haciendo pequeños duelos y que surjan preguntas tales como: “y qué vas a hacer ahora con mi caja y estos juguetes” que llevan a explorar y mencionar cuál es el lugar que en su fantasía él va a seguir ocupando en la mente del terapeuta. En esa última sesión también le doy al paciente una tarjeta con mi nombre y mis teléfonos, para que él los tenga y sepa que me puede llamar cuando él quiera; independiente del deseo de sus padres.

Cuando tengo la oportunidad de terminar con un niño un proceso terapéutico y dedicarle todo el tiempo necesario para la etapa de finalización, les explico a los padres la importancia de haberlo logrado y además les agradezco haberme dado esa oportunidad, porque no es todo lo frecuente que uno quisiera.

Concluyo con la frase final de un artículo de Winnicott sobre el final del tratamiento (1958) como una invitación a seguir pensando y profundizando en este tema tan importante en nuestra práctica clínica: “Cada analista va acumulando experiencia de índole sumamente especializada, sin duda valiosa, pero que necesita ser puesta en relación con la de sus colegas que hagan el mismo trabajo, pero con otros niños”.

Etchegoyen, H. (1986)
Los fundamentos de la técnica psicoanalítica.
Amorrortu editores.

Freud, Sigmund (1937)
Análisis terminable e interminable. En: Obras completas. Amorrortu editores.

Freud, Anna (1957)
Problems of Termination in Child Análisis. En: Writings of Anna Freud. Vol. 7

Problems of psychoanaytic training, diagnosis, and the technique of therapy 1966-1970. International university press. New york

Haudenschild, T. (2006)
La primera mirada. En: Zelaya, C.R.; J.Mendoza y E. Soto de Dupuy (ed.) La maternidad y sus vicisitudes hoy. Lima, SIDEA

Mallo de Asman, Alicia
Recorriendo el análisis de niños ¿hasta el final? En: y colaboradores (1988) Psicoanalisis APdeBA 1988:vol 10, n’ 2

Ody, Michel (1995)
Límites del “analizar todo” en el niño y el fin de la cura. En: Psicoanalisis APdeBA Vol. 12 n 3

Luria, Steven (1988)
Fuerzas evolutivas y terminación en el análisis de niños. En: Libro Anual de Psicoanálsis 1988: Vol. 4

Raphael Leff, Joan (2005)Psychological processes of childbearing. Anna Freud Centre.

Sandler, J., Kennedy, H. y Tyson, L. (1983)
Conversaciones con Ana Freud. La técnica en psicoanálisis de niños. Buenos Aires, Gedisa.

Winnicott, Donald (1958) Analisis del niño durante el período de latencia. En: El proceso de maduración en el niño. Barcelona, editorial Lumen, 1979

La teoría de la relación paterno-filial. En: El proceso de Maduración en el niño. Barcelona, Laia, 1965

Zusman de A.,Sara(1987)Comienzo y final del psicoanálisis con niños. En: Revista de psicoanálsis, APA, 1987: 44 (5)

(i) Laura: Trabajo presentado en CEDAPP Mesa redonda sobre Maltrato, abuso sexual y sus consecuencias

(2)“...la primera mirada del objeto, tan primordial para el nacimiento psíquico y la evolución del sujeto...que busca “ser visto” para sentir que existe...incluso si el objeto puede ofrecer una “mirada” adecuada al sujeto, es necesario que esta mirada esté disponible en un determinado momento, justo cuando el bebé necesita de ella, en los primeros meses de vida.”